保险合同格式条款中疑义利益解释规则的适用

关键词

民事财产保险合同格式条款疑义利益解释规则雇主责任保险合同条款解释

基本案情

　　昆山某电子材料有限公司（以下简称某电子公司）诉称：2011年9月20日，其与某财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称某保险上海分公司）、某财产保险股份有限公司（以下简称某保险公司）订立《雇主责任保险》，保险期限从2011年9月21日起至2012年9月20日止。2012年2月20日，其新员工李某入职。同年3月1日，李某右食指受工伤入院治疗，其遂向某保险上海分公司报案。2013年2月1日，某保险上海分公司出具理赔通知书，认为该事故保险责任不成立。某电子公司经与某保险上海分公司交涉无果，遂起诉，请求判令：一、某保险上海分公司、某保险公司支付某电子公司保险赔偿金199,086.32元(其中：意外工伤医疗费11,223.50元；误工费3,866.70元；床位补贴660元；工伤伤残费183,336.12元)；二、本案诉讼费用由某保险上海分公司、某保险公司承担。一审审理中，某电子公司诉请变更为要求判令某保险上海分公司、某保险公司支付保险赔偿金196,135.38元。某保险上海分公司辩称：对事故经过及责任认定无异议。但某电子公司员工李某是在2012年3月1日出险，某保险上海分公司于同年3月19日收到某电子公司加保申请，保单上写明从2012年3月16日起生效，李某出险时不在加保时间段内，因此拒赔。某保险上海分公司并认为工伤伤残费应为180,832.32元。法院经审理查明：2011年9月20日，某电子公司向某保险上海分公司、某保险公司投保《雇主责任险》；保险期限自2011年9月21日至2012年9月20日止；保险项目：意外身故及残疾、误工费、工伤和意外医疗费、一次性伤残就业补助金、一次性伤残医疗补助金、住院津贴、住院伙食补助金、生活护理费、转院费用(一次性)、雇主法律责任；计划保险员工88人；保费计41,118.24元。《雇主责任险》条款扩展条款明细第四项规定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”2012年2月23日，某电子公司与李某订立《全日制劳动合同书》，约定劳动合同自2012年2月23日至2013年2月28日止。同年3月1日夜，李某在加班时发生伤害事故致右食指受伤。2012年3月16日，某电子公司向某保险上海分公司提交批改申请书，申请事由从2012年3月16日起至2012年9月20日止；加保总人数40人(其中第34人系李某)；退保总人数7人。同月22日，某保险上海分公司对某电子公司前述申请作出批单。嗣后，某电子公司按前述批单确认的金额支付了相应保费。2012年7月，有关部门依法认定李某受到的伤害为工伤，伤残等级符合玖级。2013年1月，昆山市劳动人事争议仲裁委员会裁决某电子公司支付李某一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、鉴定费及工伤停工留薪期工资差额，共计185,366.58元。嗣后，某电子公司向某保险上海分公司理赔。2013年2月1日，某保险上海分公司向某电子公司出具理赔通知书，核定：此次事故员工李某在2012年3月1日出险，2012年3月19日上传批单加保，批单从2012年3月16日起生效，非保险责任。因此，此次事故保险责任不成立，某保险上海分公司无法赔付。某电子公司按前述仲裁裁决确认的金额，已于2013年3月13日前向李某支付185,366.58元。某电子公司经与某保险上海分公司交涉无果，遂提起诉讼。

　　上海市静安区人民法院于2013年11月5日作出(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决：某电子公司之诉，不予支持。一审宣判后，某电子公司提起上诉。上海市第二中级人民法院于2014年3月21日作出（2014）沪二中民六(商)终字第15号民事判决：驳回上诉，维持原判。二审宣判后，某电子公司申请再审。上海市高级人民法院于2014年11月28日作出（2014）沪高民五(商)申字第43号民事裁定，指令上海市第二中级人民法院再审本案。上海市第二中级人民法院于2015年6月22日作出（2015）沪二中民六(商)再终字第1号民事判决：一、撤销法院(2014)沪二中民六(商)终字第15号民事判决及上海市静安区人民法院(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决；二、某保险上海分公司、某保险公司应在本判决生效之日起十日内支付某电子公司保险赔偿金196,135.38元。

裁判理由

　　法院生效裁判认为，《中华人民共和国保险法》规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，保险公司提供的格式保险条款《自动承保新员工条款》约定：“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内，及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”对该条款的理解，某电子公司与某保险上海分公司存有争议。某电子公司认为，自动承保是指某电子公司与新员工签订劳动合同之日起，如发生保险事故，保险公司就应按原保险合同承担保险赔偿责任，而非从某电子公司向保险公司提交“批改申请书”之日起。而某保险上海分公司则认为其对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为某电子公司向保险公司提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期，之前某电子公司的新员工产生保险事故，不属于保险公司赔偿范围。在当事人对《自动承保新员工条款》存有争议的情况下，根据上述法律规定及争议条款文义，再审对某电子公司的理解意见予以支持，即《自动承保新员工条款》系指某保险上海分公司对某电子公司新入职员工按原合同约定自动承保，只要某电子公司在新员工入职后30天内申报并补缴相应的保费。根据在案证据，2012年2月23日，某电子公司与李某签订《全日制劳动合同书》，同年3月16日，某电子公司向某保险上海分公司提交批改申请书，加保人数包括李某在内为40人等。同月22日，某保险上海分公司同意了某电子公司的上述批改申请书。据此，上海市第二中级人民法院再审认定某电子公司为其雇员李某加保的保险期间为2012年2月23日至2012年9月20日止，某电子公司依法应承担此时间段内的保费。李某于该保险期间内的2012年的3月1日出险，保险公司应赔偿。原审认为某电子公司为其雇员李某加保的保险期间为2012年3月16日至2012年9月20日止，并据此所作出的判决存有不当，再审予以纠正。某电子公司原一审的诉请应获支持。

裁判要旨

　　雇主责任保险合同中的“自动承保新员工条款”作为格式条款，如果用语模糊，存在不同解释的，法院应当结合具体案情依法作出有利于被保险人的解释。

关联索引

　　《中华人民共和国保险法》第30条

　　一审：上海市静安区人民法院（2013）静民二（商）初字第1134号民事判决（2013年11月5日）

　　二审：上海市第二中级人民法院（2014）沪二中民六（商）终字第15号民事判决（2014年3月21日）

　　再审：上海市高级人民法院（2014）沪高民五（商）申字第43号民事判决（2014年11月28日）

　　再审：上海市第二中级人民法院（2015）沪二中民六（商）再终字第1号民事判决（2015年6月22日）