保险合同隐性免责条款的认定

关键词

民事人身保险合同等待期隐性免责条款提示说明义务初次发生举证责任

基本案情

　　原告何某、郝某甲、王某、郝某乙诉称：郝某丙系何某之夫、郝某乙之父以及郝某甲、王某之子。2018年1月22日，郝某丙与某保险公司在线订立电子保险合同，购买《爱相随重疾轻症保险》。2018年7月9日，郝某丙因“非霍奇金淋巴瘤”病故于民某总医院。何某申请理赔，某保险公司于2018年9月12日出具《理赔决定通知书》，拒绝理赔。故四原告请求法院判令被告某保险公司赔偿保险金400 000元、利息损失。

　　被告某保险公司辩称：不同意四原告的诉讼请求。案涉保险合同于2018年1月22日签订，2018年1月23日生效。经调查，被保险人郝某丙于2018年4月10日因双侧腮腺区肿大三天，伴有间歇性发热一天到某医科大学第一医院门诊急诊治疗，后于4月17日、19日两次到该医院就诊。4月19日的超声报告显示，郝某丙双侧颈部及下颚多发肿大淋巴结、腹腔多发肿大淋巴结。案涉保险合同约定的等待期为90日，于2018年4月22日（含当日）期满。根据被保险人的就诊情况，被保险人是在等待期内出现了重大疾病的相关症状，因此我方依据合同约定予以拒赔。

　　法院经审理查明：郝某丙向某保险公司投保，某保险公司予以承保并向其出具《电子保险单》：记载的生效日期为2018年1月23日零时；保险产品名称为爱相随重疾轻症保险。

　　与本案争议相关的保险合同条款如下：1.等待期为90天，等待期内患本合同约定的重大疾病，保险人不承担给付保险金的责任，在等待期后发生本合同约定的保险事故，保险人按照合同约定给付重大疾病保险金，本案中等待期届满之日为2018年4月22日24时；2.重大疾病保险金：“被保险人初次发生（见7.5）并被医院（见7.6）的专科医生（见7.7）确诊为本合同约定的重大疾病，我们按照本合同基本保险金额给付重大疾病保险金，合同终止。”释义7.5初次发生：“指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病相关的症状及体征。”该条款系一般字体显示，与其他条款在外观上无显著区别。

　　2018年4月10日，郝某丙进行了血常规检查及腮腺及下颌彩超，医院诊断：“1.腮腺炎？颈部淋巴结炎”；2018年4月17日、18日、19日，郝某丙进行超声检查等，其中超声提示：腹腔多发肿大淋巴结、腹腔积液。2018年4月22日，郝某丙前往首都医科大学北京某医院血液科就诊，医院建议患者尽快自行去肿瘤医院取活检。2018年4月25日至5月8日，郝某丙在首都医科大学北京某医院感染微生物科住院治疗，出院主要诊断为血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。2018年5月15日至2018年6月22日，郝某丙在某大学国际医院住院治疗，出院诊断为：1.非霍奇金淋巴瘤IV期、外周T细胞淋巴瘤等。2018年7月9日，郝某丙病故。

　　庭审中，某保险公司认可郝某丙患“非霍奇金淋巴瘤”系合同中约定的“重大疾病”之“恶性肿瘤”。

　　2018年7月26日，何某向某保险公司提交理赔申请。2018年9月12日，某保险公司以本次理赔申请不符合约定的保险金给付条件为由拒赔。

　　北京市西城区人民法院于2020年4月25日作出（2019）京0102民初5978号民事判决：1.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付郝某甲保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；2.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付王某保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；3.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付原告何某保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；4.某保险公司于本判决书生效之日起十日内给付原告郝某乙保险金10万元，并以实际未给付数额为基数，支付自2018年9月12日起至实际付清之日止的利息；5.驳回原告郝某甲、王某、何某、郝某乙的其他诉讼请求。宣判后，某保险公司提出上诉。北京市第二中级人民法院于2020年9月3日作出（2020）京02民终7960号民事判决：驳回上诉，维持原判。

裁判理由

　　法院生效裁判认为：第一，2.4条款之约定，一般人并无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。7.5条款属于概括性、兜底性描述，对于何种症状、体征或须经何种途径确认与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，保险人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，则将免除自身的保险责任。第二，2.4、7.5条款均属于格式条款。7.5条款对2.4条款进行了限缩性解释，其内容实质上系隐性的免除保险人责任的条款，且系一般字体显示，某保险公司亦未有证据证明曾就该条款向郝某丙进行解释说明。第三，本案中，虽然郝某丙在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病，郝某丙确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间在保险合同约定的等待期届满之后。

　　法院认定保险条款7.5不发生效力，郝某丙系等待期届满后发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任。案涉保单未指定受益人，保险金应作为郝某丙的遗产，郝某甲、王某、何某、郝某乙均有同等的继承权利且同意平均分配，故应在四人之间平均分配。

裁判要旨

　　1.保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，即投保人在订立保险合同时，如实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的的情况及所处的危险有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言，应当履行提示和明确说明义务。保险合同是专业性、技术性较高的一种合同，绝大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，特别是其中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，不履行如实告知义务或明确说明义务，就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。

　　2.关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。

　　3.关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，在保险合同关系中，保险人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。

关联索引

　　《中华人民共和国民法典》第465条、第509条（本案适用的是1999年10月1日施行的《中华人民共和国合同法》第8条、第60条）

　　《中华人民共和国民法典》第1127条、第1130条（本案适用的是1985年10月1日施行的《中华人民共和国继承法》第10条、第13条）

　　《中华人民共和国保险法》第2条、第14条、第17条、第19条、第23条、第30条、第42条

　　《中华人民共和国民事诉讼法》第67条、第177条（本案适用的是2017年7月1日施行的《中华人民共和国民事诉讼法》第64条、第170条）

　　一审：北京市西城区人民法院（2019）京0102民初5978号民事判决（2020年4月25日）

　　二审：北京市第二中级人民法院（2020）京02民终7960号民事判决（2020年9月3日）