程某意外受伤后向保险公司索赔医疗保险金、残疾保险金

　　中国法院网讯　　意外伤害身故险和意外伤害险，傻傻分不清楚，是投保人的责任，还是保险公司的责任？程某意外受伤后向保险公司索赔医疗保险金、残疾保险金等，保险公司以程某投保的是团体意外伤害身故保险金，不符合身故条件为由，拒绝理赔伤残保险金。近日，安徽省宣城市宣州区人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案，判决保险公司因存在缔约过失责任，导致投保人投保险种错误，已投保的保险合同未能生效，赔偿程某意外残疾保险金40000元。同时，判决保险公司对另一项保险理赔请求，按照生效的保险合同约定，给付程某意外伤害医疗保险金10000元、意外住院津贴1500元，并驳回程某的其他诉请。

　　程某系宣城市某装卸公司（简称“装卸公司”）雇员，该公司于2022年7月18日为35名雇员在某保险合肥分公司（简称“保险公司”）投保团体意外伤害身故保险，附加意外伤害医疗保险及意外伤害住院津贴保险，同时，保险单附装卸公司雇员姓名清单（含程某），清单载明保险期间为2022年7月19日至2023年7月18日以及每人伤残限额、每人医疗费限额等，支付保险费20375元。

　　2022年8月30日,程某因意外受伤前往医院就诊，伤情经诊断为左侧肋骨多根多处骨折,断端错位,后经手术等治疗共计支付医疗费18026.7元。2023年3月3日,安徽某司法鉴定中心对程某伤情鉴定其伤残等级为十级。因与保险公司就理赔事宜协商不一，无奈之下，程某将保险公司诉至法院，请求判令保险公司支付其伤残保险金50000元、医疗保险金10000元、住院津贴保险金1500元等，共计61500元。

　　法院审理认为，关于双方签订的团体意外伤害身故保险合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十四条第一款规定“以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效”，本案团体意外伤害身故保险合同未经被保险人同意并认可保险金额，属于无效合同，故对程某要求保险公司按照团体意外伤害身故保险给付残疾保险金的诉讼请求，不予支持。

　　故本案的争议焦点系关于投保的意外伤害身故险，保险公司是否应当承担缔约过失责任，法院认为，结合程某提交的保险单及雇员清单和法庭查明的情况，法院有理由确信投保人订立合同的目的在于当被保险人因意外受伤致残或死亡时，保险公司向被保险人、受益人给付死亡或伤残保险金，即投保人的真实意思表示应该是为其雇员投保团体意外伤害险。

　　保险公司作为专业的保险机构，完全有能力区分团体意外伤害身故保险和团体意外伤害保险两种险种保障项目及被保险人利益上的不同，其在向投保人推荐保险产品时应当进行如实告知和说明。本案中，保险公司未举证证明其就险种性质、区别进行告知和说明，其在承保过程中存在过错。

　　根据保险公司在缔约过程中存在过错程度，认定保险公司按80%比例，对程某根据团体意外伤害险应取得的意外残疾保险金承担赔偿责任，即应赔偿程某意外残疾保险金40000元。针对保险公司的辩解，程某非因意外受伤，但未提交证据证明该伤情属于保险责任免除范围，故对保险公司辩解意见不予采纳。

　　同时，装卸公司与保险公司签订的意外伤害医疗保险合同及意外伤害住院津贴保险合同合法有效，双方应当按照保险合同约定履行己方义务。装卸公司已如约履行了缴纳保险费义务，现被保险人程某在保险期间内因意外受伤住院治疗，属于双方保险合同约定的保险事故，对程某要求保险公司按照意外伤害医疗保险合同及意外伤害住院津贴保险合同约定，给付意外伤害医疗保险金10000元、意外住院津贴1500元的诉讼请求予以支持。据此，法院作出前述判决。判决后，双方均未上诉。